Inschrijven
Weibuorren 14 9247BB Ureterp 0512-302256

Fysiotherapie Ureterp

Wij zijn een moderne praktijk voor fysiotherapie gevestigd in een karakteristiek pand aan de weibuorren in Ureterp. Hier hebben wij de beschikking over meerdere ruime behandelkamers en een grote oefenzaal. Daarnaast hebben we ook een vestiging in Drachtstercompagnie. U kunt bij ons terecht voor verschillende specialisaties, waaronder: manuele therapie, sportfysiotherapie, dry needling, geriatrie fysiotherapie en (lymf)tapen. Mocht u zich willen aanmelden of heeft u vragen of opmerkingen maakt u dan gebruik van het contactformulier. Volg ons ook op facebook!

Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk?
Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overig

Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord